第一章  總  則

    第一條  為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需要，進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不斷提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)完善城鎮(zhèn)社會(huì)保障體系試點(diǎn)方案的通知》（國(guó)發(fā)〔2000〕42號(hào)）和《陜西省人民政府關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革總體規(guī)劃的通知》（陜政發(fā)〔1999〕9號(hào)）等法律規(guī)定和文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二章  定點(diǎn)制度與醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算

    第二條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店制度。凡經(jīng)各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門核發(fā)執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院、衛(wèi)生院、門診部、衛(wèi)生所/室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站所）和經(jīng)各級(jí)醫(yī)藥主管部門核發(fā)藥品經(jīng)營(yíng)許可證的醫(yī)藥銷售單位，愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的，可向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估小組辦公室申請(qǐng)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估小組辦公室組織相關(guān)人員評(píng)估確認(rèn)。

    第三條  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與評(píng)估確認(rèn)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)或藥費(fèi)結(jié)算辦法、醫(yī)療費(fèi)用或藥費(fèi)審核與控制等內(nèi)容的服務(wù)協(xié)議，明確規(guī)范雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

    第四條  二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成立專門醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)（醫(yī)院醫(yī)�？疲�，配備專職管理人員，其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)配備專（兼）職管理人員，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作，審核醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會(huì)保障卡）和各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，并按要求及時(shí)準(zhǔn)確提供、填報(bào)有關(guān)信息和報(bào)表等。

    第五條  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保職工發(fā)生的門診大額慢性病費(fèi)用及住院費(fèi)用，實(shí)行“總量控制下的復(fù)合式結(jié)算辦法”，在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時(shí)予以明確。

    第六條  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店每月結(jié)算一次，每月20日前支付上月應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)用總額的95%，其余5%留待年終綜合考核后按考核規(guī)定予以支付。

第三章  基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

    第七條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥統(tǒng)一執(zhí)行《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡(jiǎn)稱《藥品目錄》）�！端幤纺夸洝分械募最愃幤焚M(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付，乙類藥品總費(fèi)用個(gè)人先自付比例按下表規(guī)定執(zhí)行（分段計(jì)算）：

乙類藥品總費(fèi)用（元）	個(gè)人先自付比例（%）
0—5000（含5000）	10
5000以上	35

    中藥飲片及藥材費(fèi)用除《藥品目錄》規(guī)定不予支付的品種外，剩余部分按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付。

    第八條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守《藥品目錄》規(guī)定，堅(jiān)持因病施治，合理用藥。使用目錄之外的藥品，應(yīng)征得患者或家屬同意并簽字。

    第九條  材料（病種支付疾病、門診血液透析及濾過(guò)除外）費(fèi)用個(gè)人先自付比例按下表規(guī)定執(zhí)行（分段計(jì)算）：

材料總費(fèi)用（元）	個(gè)人先自付比例（%）
0—10000（含10000）	20
10000-50000（含50000）	30
50000以上	50

    （門診血液透析、濾過(guò)使用的材料僅限透析器、濾過(guò)器及一次性血路管道）。

    第十條  參保職工住院行在基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)1000元以上（含1000元）的大型醫(yī)療檢查項(xiàng)目費(fèi)用，按下表規(guī)定的比例先行自付后，剩余部分按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付（非分段計(jì)算）。

檢查費(fèi)（元）	個(gè)人先自付比例（%）
1000—3000（含3000）	20
3000-8000（含8000）	30
8000以上	40

    第十一條  醫(yī)療服務(wù)設(shè)施（床位費(fèi)）可納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的最高標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)下表：

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別	標(biāo)準(zhǔn)（元/床·日）
三級(jí)	32
二級(jí)	25
一級(jí)（含掛社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的一級(jí)）	18
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心	18

    第十二條  住院起付標(biāo)準(zhǔn)金（市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)單病種支付疾病及病種支付疾病除外）按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別設(shè)定，具體標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)下表：

就醫(yī)類別	定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別	起付標(biāo)準(zhǔn)金 （元/每次住院）
市級(jí)統(tǒng) 籌地區(qū)	三級(jí)	1500
	二級(jí)	650
	一級(jí)（含掛社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的一級(jí)）	220
	社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心	160
轉(zhuǎn)院及 異地人員	三級(jí)	2000
	二級(jí)	650
	一級(jí)（含掛社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的一級(jí)）	340
	社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心	260
未辦理轉(zhuǎn)院及異地備案手續(xù)人員	三級(jí)	3000
	二級(jí)	1150
	一級(jí)（含掛社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的一級(jí)）	640
	社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心	560

第一部分  市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

    第十三條  參保職工在市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需住院治療時(shí)，持本人醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會(huì)保障卡）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)�？妻k理住院手續(xù)。出院時(shí)，除個(gè)人自付部分（起付標(biāo)準(zhǔn)金、自付比例金、自費(fèi)藥品費(fèi)、自費(fèi)項(xiàng)目等費(fèi)用）外，其余可納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按相關(guān)政策規(guī)定支付，用醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會(huì)保障卡）直接結(jié)算。

       第十四條  參保職工在市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)住院因病情需要，進(jìn)行1000元以上的大型醫(yī)療檢查項(xiàng)目，須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師以上人員提出建議，出具病情摘要，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保負(fù)責(zé)人審批后方可進(jìn)行。急診可先檢查，三日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)（節(jié)假日順延）。

    第十五條  除艾滋病機(jī)會(huì)性感染、終末期腎病器官移植、病種支付疾病、精神疾病、結(jié)核病、單病種支付疾�。▋H限市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)）外均為普通疾病。

    第十六條  參保職工患病因所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限或因?qū)？萍膊⌒柁D(zhuǎn)往其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？贫�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷治療的，原則上由低等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向高等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間相互轉(zhuǎn)院，只限于轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少某種必需的醫(yī)療設(shè)施或?qū)ΠY治療手段。

    第十七條  參保職工在市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一次因患普通疾病住院可納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)金以上、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年最高支付限額以下部分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按下表規(guī)定支付：

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別	基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例（%）
	在職	退休
三級(jí)	90	92
二級(jí)	92	94
一級(jí)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心	94	96

    第十八條  城鎮(zhèn)職工患下列疾�。ê�(jiǎn)稱病種支付疾�。┳≡褐委煟�醫(yī)療費(fèi)用限額按下表規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（僅限市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)）：

序號(hào)	病種名稱	三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用限額（元）	二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用限額（元）	一級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療費(fèi)用限額（元）
1	鼻中隔偏曲手術(shù)治療	6330	4520
2	白內(nèi)障超乳+晶體植入（單側(cè)）	4600	3720
3	白內(nèi)障囊外+晶體植入（單側(cè)）	3910	3450
4	冠心病冠狀動(dòng)脈造影術(shù)	7480	6790
5	心臟射頻消融術(shù)	26450	25300
6	冠心病支架置入（一個(gè)支架）	37950	36800
7	冠心病支架置入（二個(gè)支架）	51750	50600
8	冠心病支架置入（三個(gè)支架）	65550	64400
9	冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（不停跳）	57500	55200
10	冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（停跳）	67850	65550
11	永久單腔起搏器置入	29900	27600
12	永久雙腔起搏器置入	47150	44850
13	鎖骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)（單側(cè)）	4540	4130	3750
14	鎖骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)（雙側(cè)）	6750	6140	5620
15	肱骨干骨折手術(shù)（單側(cè)）	12410	11290	10350
16	肱骨干骨折手術(shù)（雙側(cè)）	18160	16530	15410
17	肱骨髁上骨折切開復(fù)位+內(nèi)固定術(shù)	8300	7450	6600
18	肱骨內(nèi)髁骨折切開復(fù)位+內(nèi)固定術(shù)	7400	6550	5700
19	肱骨外髁骨折切開復(fù)位+內(nèi)固定術(shù)	7400	6550	5700
20	肱骨內(nèi)外髁骨折切開復(fù)位+內(nèi)固定術(shù)	11200	10400	9400
21	尺骨鷹嘴骨折切開復(fù)位+內(nèi)固定術(shù)	7500	6650	5800
22	尺骨骨折切開復(fù)位+內(nèi)固定術(shù)	7500	6650	5800
23	橈骨骨折切開復(fù)位+內(nèi)固定術(shù)	5700	4850	4000
24	尺橈骨雙骨折切開復(fù)位+內(nèi)固定術(shù)	9600	8800	7800
25	股骨粗隆骨折釘板內(nèi)固定術(shù)（單側(cè)）	11260	10240	9550
26	股骨粗隆骨折釘板內(nèi)固定術(shù)（雙側(cè)）	18000	16400	15530
27	股骨干骨折手術(shù)（單側(cè)）	13230	12080	11110
28	股骨干骨折手術(shù)（雙側(cè)）	19550	18400	16680
29	股骨頸骨折切開復(fù)位+內(nèi)固定術(shù)	11500	10550	9800
30	脛骨干骨折手術(shù)（單側(cè)）	9370	8510	7920
31	脛骨干骨折手術(shù)（雙側(cè)）	14510	13200	12470
32	脛腓骨雙骨折切開復(fù)位+內(nèi)固定術(shù)	9050	8000	6950
33	脛骨平臺(tái)骨折	8300	7300	6300
34	髕骨骨折切開復(fù)位+內(nèi)固定術(shù)	8500	7450	6700
35	髖關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位術(shù)（單側(cè)）	7110	6460	5810
37	骨盆骨折手術(shù)	13800	12540	11620
38	胸腰椎骨折手術(shù)	13800	12540	11620
39	人工半髖關(guān)節(jié)置換（單側(cè)）	16100	14610
40	人工半髖關(guān)節(jié)置換（雙側(cè)）	25300	23000
41	人工全髖關(guān)節(jié)置換（單側(cè)）	24150	21970
42	人工全髖關(guān)節(jié)置換（雙側(cè)）	40250	36570
43	人工膝關(guān)節(jié)置換（單側(cè)）	25300	23000
44	人工膝關(guān)節(jié)置換（雙側(cè)）	41400	37610
45	膽囊腹腔鏡切除術(shù)	7250	6560
46	膽囊切除術(shù)	6210	5520	5060
47	急性闌尾炎手術(shù)治療	5180	4490	3220
48	急性闌尾炎經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)	5700	5060
49	卵巢腫瘤手術(shù)(單側(cè)、良性)	6670	5700
50	卵巢腫瘤手術(shù)(雙側(cè)、良性)	7480	6560
51	子宮肌瘤手術(shù)治療	7240	5700	3780
52	子宮肌瘤腹腔鏡手術(shù)治療	8240	6500	4280
53	異位妊娠腔鏡治療	7480	5980
54	異位妊娠手術(shù)治療	6330	4830
55	功能性子宮出血子宮切除術(shù)	4600	3950	3500
56	功能性子宮出血腹腔鏡手術(shù)治療	5600	4950	4500
57	子宮腺肌癥子宮切除術(shù)	4600	3900	3200
58	子宮腺肌癥腹腔鏡手術(shù)治療	5600	4900	4200
59	前列腺增生手術(shù)（汽化電切）	7820	6900
60	簡(jiǎn)單血栓性外痔手術(shù)治療	2200	1800	1300
61	內(nèi)痔切除術(shù)	2500	2100	1700
62	外痔切除術(shù)	2500	2100	1700
63	肛裂切除術(shù)	2600	2200	1800
64	混合痔切除術(shù)	3000	2600	2200
65	肛瘺（肛周膿腫)手術(shù)治療	4500	3800	2100
66	甲狀腺腫瘤手術(shù)治療（單側(cè)良性）	4370	3780
67	甲狀腺腫瘤手術(shù)治療（雙側(cè)良性）	5180	4230
68	慢性扁桃體炎手術(shù)治療（單側(cè)）	3450	2760	2300
69	慢性扁桃體炎手術(shù)治療（雙側(cè)）	3780	3110	2650
70	前庭大腺囊腫手術(shù)治療	2880	1840	1380
71	乳腺腫瘤手術(shù)治療（單側(cè)良性）	3220	2650
72	乳腺腫瘤手術(shù)治療（雙側(cè)良性）	4140	3570
73	睪丸鞘膜積液手術(shù)治療（單側(cè)）	3910	3340	2880
74	睪丸鞘膜積液手術(shù)治療（雙側(cè)）	4490	3910	3450
75	精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)	3220	2650	2190
76	精索鞘膜積液鞘膜切除術(shù)	3340	2760	2300
77	胃潰瘍胃大部切除術(shù)	5000	4050	3500
78	胃穿孔手術(shù)治療（修補(bǔ)術(shù)）	5400	4800
79	大隱靜脈曲張手術(shù)治療（單側(cè)）	3300	2750	2200
80	大隱靜脈曲張手術(shù)治療（雙側(cè)）	4500	3950	3400
81	腘窩囊腫切除術(shù)	2500	1950	1500
82	腹股溝直疝修補(bǔ)術(shù)（單側(cè)）	4250	3250	2750
83	腹股溝直疝修補(bǔ)術(shù)（雙側(cè)）	5900	4500	3900
84	腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)（單側(cè)）	4250	3250	2750
85	腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)（雙側(cè)）	5900	4500	3900
86	股疝手術(shù)治療（單側(cè)）	4250	3250	2750
87	股疝手術(shù)治療（雙側(cè)）	5900	4500	3900
88	腎結(jié)石手術(shù)治療	5800	4500
89	附睪良性腫瘤切除術(shù)	3000	2400
90	腱鞘囊腫手術(shù)治療	1600	1200
91	臀肌攣縮手術(shù)治療（單側(cè)）	4500	4000	2800
92	臀肌攣縮手術(shù)治療（雙側(cè)）	5000	4500	3200
93	鼻竇炎手術(shù)治療（單側(cè)）	2800	2300
94	鼻竇炎內(nèi)窺鏡手術(shù)治療（單側(cè)）	3200	2700
95	鼻竇炎手術(shù)治療（雙側(cè)）	3300	2800
96	鼻竇炎內(nèi)窺鏡手術(shù)治療（雙側(cè)）	3700	2150
97	鼻息肉摘除術(shù)	3000	1950
98	腺樣體肥大手術(shù)治療	3300	2900
99	慢性淚囊炎鼻腔淚囊吻合術(shù)	2200	1800
100	先天性上眼瞼下垂手術(shù)治療	2000	1700
101	視網(wǎng)膜脫落（破裂）手術(shù)治療	3300	2750
102	青光眼手術(shù)治療	3200	2650

    醫(yī)療費(fèi)用限額是指可納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用，超過(guò)醫(yī)療費(fèi)用限額部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)�？杉{入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍費(fèi)用低于醫(yī)療費(fèi)用限額時(shí)，按可納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍費(fèi)用計(jì)算參保職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

    可納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍費(fèi)用≤醫(yī)療費(fèi)用限額時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%，參保職工個(gè)人承擔(dān)20%。

    其中上述疾病治療所涉及的材料費(fèi)用按如下表格規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（未在范圍的材料費(fèi)用及超出材料費(fèi)用限額部分由參保職工個(gè)人負(fù)擔(dān)）：

病種序號(hào)	病種結(jié)算疾病名稱	材料費(fèi)用限額（元）
2	白內(nèi)障超乳+晶體植入（單側(cè)）	800
3	白內(nèi)障囊外+晶體植入（單側(cè)）	800
4	冠心病冠狀動(dòng)脈造影術(shù)	4200
5	心臟射頻消融術(shù)	9000
6	冠心病支架置入（一個(gè)支架）	20200
7	冠心病支架置入（二個(gè)支架）	31700
8	冠心病支架置入（三個(gè)支架）	43200
9	冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（不停跳）	15000
10	冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（停跳）	15000
11	永久單腔起搏器置入	15000
12	永久雙腔起搏器置入	32000
13	鎖骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)（單側(cè)）	1000
14	鎖骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)（雙側(cè)）	2000
15	肱骨干骨折手術(shù)（單側(cè)）	4000
16	肱骨干骨折手術(shù)（雙側(cè)）	8000
17	肱骨髁上骨折切開復(fù)位+內(nèi)固定術(shù)	4100
18	肱骨內(nèi)髁骨折切開復(fù)位+內(nèi)固定術(shù)	3200
19	肱骨外髁骨折切開復(fù)位+內(nèi)固定術(shù)	3200
20	肱骨內(nèi)外髁骨折切開復(fù)位+內(nèi)固定術(shù)	6400
21	尺骨鷹嘴骨折切開復(fù)位+內(nèi)固定術(shù)	3300
22	尺骨骨折切開復(fù)位+內(nèi)固定術(shù)	3300
23	橈骨骨折切開復(fù)位+內(nèi)固定術(shù)	1500
24	尺橈骨雙骨折切開復(fù)位+內(nèi)固定術(shù)	4800
25	股骨粗隆骨折釘板內(nèi)固定術(shù)（單側(cè)）	5000
26	股骨粗隆骨折釘板內(nèi)固定術(shù)（雙側(cè)）	10000
27	股骨干骨折手術(shù)（單側(cè)）	4500
28	股骨干骨折手術(shù)（雙側(cè)）	9000
29	股骨頸骨折切開復(fù)位+內(nèi)固定術(shù)	6300
30	脛骨干骨折手術(shù)（單側(cè)）	3750
31	脛骨干骨折手術(shù)（雙側(cè)）	7500
32	脛腓骨雙骨折切開復(fù)位+內(nèi)固定術(shù)	3750
33	脛骨平臺(tái)骨折	3300
34	髕骨骨折切開復(fù)位+內(nèi)固定術(shù)	4000
35	髖關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位術(shù)（單側(cè)）	1500
36	髖關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位術(shù)（雙側(cè)）	3000
37	骨盆骨折手術(shù)	5000
38	胸腰椎骨折手術(shù)	7800
39	人工半髖關(guān)節(jié)置換（單側(cè)）	7000
40	人工半髖關(guān)節(jié)置換（雙側(cè)）	14000
41	人工全髖關(guān)節(jié)置換（單側(cè)）	12000
42	人工全髖關(guān)節(jié)置換（雙側(cè)）	24000
43	人工膝關(guān)節(jié)置換（單側(cè)）	13000
44	人工膝關(guān)節(jié)置換（雙側(cè)）	26000
82	腹股溝直疝修補(bǔ)術(shù)（單側(cè)）	650
83	腹股溝直疝修補(bǔ)術(shù)（雙側(cè)）	1300
84	腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)（單側(cè)）	650
85	腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)（雙側(cè)）	1300
86	股疝手術(shù)治療（單側(cè)）	650
87	股疝手術(shù)治療（雙側(cè)）	1300

    病種結(jié)算疾病患者若同時(shí)有并發(fā)癥、合并癥時(shí)即按普通病結(jié)算（材料費(fèi)用仍按病種結(jié)算疾病標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行）。

    第十九條  艾滋病機(jī)會(huì)性感染、終末期腎病器官移植在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年最高支付限額以下，可納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍費(fèi)用扣除相應(yīng)起付標(biāo)準(zhǔn)金后基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付85%。

    第二十條  精神疾病、結(jié)核病住院治療在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年最高支付限額以下，可納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍費(fèi)用扣除相應(yīng)起付標(biāo)準(zhǔn)金后基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%。

    第二十一條  惡性腫瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性腎功能衰竭、腦出血、骨髓異常增生綜合癥、急性出血壞死性胰腺炎、應(yīng)用立體定向放射裝置（γ—刀、X—刀）、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）、進(jìn)行器官移植（終末期腎病器官移植除外）、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管（冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)除外）、骨、骨髓移植、置換、心臟激光打孔、細(xì)胞免疫療法和中子治療項(xiàng)目、介入治療（心臟支架置入及冠狀動(dòng)脈造影術(shù)除外）、射頻消融（心臟射頻消融除外）、先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓（上述所屬病種或治療簡(jiǎn)稱單病種支付疾病）在市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療可納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用按下表規(guī)定分擔(dān)：

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別	基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金 支付比例（%）		個(gè)人自付 比例（%）
	在職	退休	在職	退休
三級(jí)	87	89	13	11
二級(jí)	89	91	11	9
一級(jí)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心	91	93	9	7

分級(jí)診療

    城鎮(zhèn)職工住院實(shí)行基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度

    第二十二條  首診與轉(zhuǎn)診程序

        1.參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工就醫(yī)時(shí)，視其病情原則上應(yīng)首先選擇基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，接受首次診查。

        2.首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病情救治需要、救治能力、醫(yī)療條件、個(gè)人就醫(yī)愿望等因素由醫(yī)患雙方綜合決定是否到上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。因首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件或其它原因所限需要轉(zhuǎn)診至上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，須經(jīng)首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具《陜西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診書上轉(zhuǎn)單》，轉(zhuǎn)入上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須憑上轉(zhuǎn)單收治�；颊咭虿∏樾枰�，可先轉(zhuǎn)院，三日內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診單。

        3.參保職工在轉(zhuǎn)診至上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診治療后，有以下情形的患者在征得患者或其法定監(jiān)護(hù)人同意后，應(yīng)及時(shí)下轉(zhuǎn)至下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)進(jìn)行治療：

    （1）急診入院的各種疾病經(jīng)住院治療后病情穩(wěn)定，需要繼續(xù)實(shí)施醫(yī)學(xué)康復(fù)治療的；

    （2）診斷已經(jīng)明確，無(wú)需繼續(xù)在上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施住院治療的患者；

    （3）各類經(jīng)手術(shù)治療后病情已經(jīng)穩(wěn)定，僅需醫(yī)學(xué)康復(fù)治療的；

    （4）各種危重疾病晚期，僅需姑息、保守、支持治療的；

    （5）一般常見(jiàn)病、多發(fā)病，患者自愿轉(zhuǎn)回下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的。

        4.由上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)實(shí)施住院治療的，由經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具《陜西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診書下轉(zhuǎn)單》，轉(zhuǎn)往下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)治療。轉(zhuǎn)入下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須憑下轉(zhuǎn)單收治。

        5.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者時(shí)，需提供前期診斷治療相關(guān)信息，向下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)回轉(zhuǎn)患者時(shí)應(yīng)提供檢查結(jié)果、后續(xù)治療方案及康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)。

        6.對(duì)以下幾類特殊情況參�；颊�，可選擇城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就診，無(wú)需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

    （1）65周歲以上老年患者；

    （2）病情緊急、危重需要采取緊急措施及時(shí)入院治療的（搶救、急診危重患者由就診醫(yī)院出據(jù)急診證明）；

    （3）手術(shù)病人復(fù)診、精神疾病、傳染病等在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備診治條件的；

    （4）參保職工退休后安置在咸陽(yáng)轄區(qū)之外一年以上（含一年）的；

    （5）常駐外地（外地施工、駐外辦事機(jī)構(gòu)、脫產(chǎn)學(xué)習(xí)半年以上）的工作人員（由單位出具證明）；

    （6）因公差、公休、探親等在職職工（由單位出具證明）；

    （7）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策確定的按病種支付疾病、單病種支付疾病。

    第二十三條  分級(jí)診療待遇支付

        1.各級(jí)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治符合分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診要求的參�；颊�，須在住院病歷中收存轉(zhuǎn)診單。

        2.對(duì)于符合分級(jí)診療規(guī)范要求的參保人員，基本醫(yī)療保險(xiǎn)采取鼓勵(lì)性政策。對(duì)符合轉(zhuǎn)診規(guī)范要求的上轉(zhuǎn)者，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線差額部分。符合下轉(zhuǎn)條件的參保人員轉(zhuǎn)至下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，且繼續(xù)按照醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范實(shí)施與本次在上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療疾病相關(guān)醫(yī)學(xué)康復(fù)治療的，出院結(jié)算時(shí)取消下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線。

        3.對(duì)于不按分級(jí)診療要求的參保人員，基本醫(yī)療保險(xiǎn)采取約束性政策。未經(jīng)轉(zhuǎn)診自行在二、三級(jí)醫(yī)院就診的，支付比例在相應(yīng)級(jí)別醫(yī)院支付比例基礎(chǔ)上降低20%。對(duì)不符合分級(jí)診療產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，不納入大病保險(xiǎn)支付范圍。

    第二十四條  分級(jí)診療和轉(zhuǎn)診管理

        1.各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，指定專人具體負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診工作，明確服務(wù)流程和責(zé)任劃分，優(yōu)先安排轉(zhuǎn)診患者門診和住院，確保醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。

        2.各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)政策規(guī)定、辦理流程等在醫(yī)院醒目位置進(jìn)行宣傳、公告，并設(shè)置投訴、舉報(bào)電話等，自覺(jué)接受社會(huì)監(jiān)督。

        3.醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門要結(jié)合分級(jí)診療工作開展實(shí)際，在協(xié)議中明確規(guī)定轉(zhuǎn)診率指標(biāo)，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保轉(zhuǎn)診率納入年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)，并作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核評(píng)優(yōu)晉級(jí)的重要依據(jù)。

第二部分  轉(zhuǎn)院及異地人員住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

    第二十五條  因市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限，參保職工患病需轉(zhuǎn)往西安指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)（僅限三級(jí)）診治的，由二級(jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？贫�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織會(huì)診后，開出轉(zhuǎn)院申請(qǐng)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)�？茖徍说怯�，再經(jīng)參保所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意，方可到西安指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。急診患者可先轉(zhuǎn)院，三日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)（節(jié)假日順延）。其住院費(fèi)用原則上由參保職工用醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會(huì)保障卡）與指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

    轉(zhuǎn)往西安指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的參保職工，因指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限，可持指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院證、醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會(huì)保障卡）在參保所屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后轉(zhuǎn)往省外異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。

    第二十六條  異地人員是指：1.參保職工退休后安置在咸陽(yáng)轄區(qū)之外一年以上（含一年）的；2.常駐外地、駐外辦事機(jī)構(gòu)工作人員（由單位出具相關(guān)文件）；3.公差、公休、探親、外地施工、因病息工（僅限心肌梗塞、惡性腫瘤、肝硬化失代償期、精神病、結(jié)核病、艾滋病、血友病、再生障礙性貧血、終末期器官移植、慢性腎功能衰竭）等在職職工（由單位出具證明）。

    第二十七條  異地人員中的退休人員（含需變更安置地人員）由參保職工向所在單位書面申請(qǐng)，所在單位填寫《異地安置人員匯總表》于每年12月上旬報(bào)參保所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

    第二十八條  異地人員中的退休人員確因安置地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制，需要到安置地外其它聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，應(yīng)由聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算醫(yī)院簽署意見(jiàn)，按照屬地（指安置地所在省、自治區(qū)、直轄市）原則實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診手續(xù)一次有效。

    第二十九條  異地人員原則上應(yīng)在所在地開展異地就醫(yī)直接結(jié)算醫(yī)院住院治療，未在異地就醫(yī)直接結(jié)算醫(yī)院住院治療的，其醫(yī)療費(fèi)用回參保所屬地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

    第三十條  轉(zhuǎn)院（限西安指定三級(jí)醫(yī)院）、異地人員（限陜西省內(nèi)）可納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍住院醫(yī)療費(fèi)用扣除相應(yīng)起付標(biāo)準(zhǔn)金后基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按下表規(guī)定支付：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別	基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金 支付比例（%）
	在職	退休
三級(jí)	75	77
二級(jí)	80	82
一級(jí)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心	84	86

    轉(zhuǎn)院（由西安指定醫(yī)院轉(zhuǎn)往省外異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算醫(yī)院）、異地人員（指陜西省外）可納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍住院醫(yī)療費(fèi)用扣除相應(yīng)起付標(biāo)準(zhǔn)金后基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按下表規(guī)定支付：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別	基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金 支付比例（%）
	在職	退休
三級(jí)	70	72
二級(jí)	75	77
一級(jí)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心	79	81

    第三十一條  未辦理異地及轉(zhuǎn)院備案手續(xù)人員，可納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍費(fèi)用扣除相應(yīng)起付標(biāo)準(zhǔn)金后基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按下表規(guī)定支付：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別	基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金 支付比例（%）
	在職	退休
三級(jí)	55	57
二級(jí)	60	62
一級(jí)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心	64	66

    第三十二條  未直接結(jié)算、未辦理異地及轉(zhuǎn)院備案手續(xù)人員的住院醫(yī)療費(fèi)用，參保職工須持就診醫(yī)院醫(yī)保科出具為當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)院等級(jí)的證明、有效票據(jù)、住院病歷復(fù)印件（加蓋騎縫公章）、住院費(fèi)用明細(xì)匯總單（加蓋醫(yī)院公章）、診斷證明、單位證明、醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會(huì)保障卡）、身份證（由他人代辦的需提供代辦人身份證及復(fù)印件）等到參保所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。

第三部分  跨參保年度住院醫(yī)療費(fèi)用歸屬

    第三十三條  跨參保年度住院患者可納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用，按出院時(shí)間所在年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付。

第四部分  個(gè)人賬戶使用

    第三十四條  參保職工可持醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會(huì)保障卡）自主選擇市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用其個(gè)人賬戶資金，個(gè)人賬戶支付范圍為：

        1.門診就醫(yī)及定點(diǎn)藥店購(gòu)藥所發(fā)生的費(fèi)用；

        2.支付城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付但臨床必需的其它醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品費(fèi)用；

        3.支付參保人及其直系親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店發(fā)生的符合“三個(gè)目錄”范圍內(nèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用、預(yù)防接種的疫苗費(fèi)用（由公共衛(wèi)生承擔(dān)的疫苗除外）、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康體檢費(fèi)用；

        4.代參保人直系親屬繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

        5.在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購(gòu)買I、II類醫(yī)療器械（血糖監(jiān)測(cè)儀、

血壓計(jì)、體溫計(jì)、聽診器、頸椎牽引器、褥瘡防治氣墊等食

藥械字、藥監(jiān)械字）；

        6.購(gòu)買“衛(wèi)消進(jìn)字號(hào)”、“衛(wèi)消準(zhǔn)字號(hào)”消毒用品；

        7.參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)以及由個(gè)人負(fù)擔(dān)的護(hù)理費(fèi)用。

參保職工可憑醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會(huì)保障卡）到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按個(gè)人賬戶規(guī)定的支付范圍消費(fèi)，其費(fèi)用從本人醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會(huì)保障卡）個(gè)人賬戶資金中支付，個(gè)人賬戶資金用完者由參保職工個(gè)人自付。

    第三十五條  異地安置的退休人員、常駐外地的在職職工，以參保單位為主體，由所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將個(gè)人賬戶余額一次性退還給單位，由單位發(fā)給本人。以后年度的個(gè)人賬戶余額按年度在次年的第一季度依此返還給單位，由單位發(fā)給本人，用于支付門診普通檢查、治療費(fèi)用。

    第三十六條  異地人員（退還個(gè)人賬戶的參保人員除外）門診醫(yī)療費(fèi)憑醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會(huì)保障卡）、身份證、正式有效票據(jù)（由他人代辦的需提供代辦人身份證及復(fù)印件，由單位經(jīng)辦人辦理的需提供單位介紹信）到參保所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會(huì)保障卡）從個(gè)人賬戶資金中支付，個(gè)人賬戶資金不足部分由參保職工個(gè)人承擔(dān)。

第五部分  門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

    第三十七條  參保職工患下列疾�。ê�(jiǎn)稱門診大額慢性病。轉(zhuǎn)院、異地人員僅限慢性腎功能衰竭患者透析、濾過(guò)）門診治療時(shí)，市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)參保職工向二級(jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供住院（兩年內(nèi)）病歷復(fù)印件，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)查并填寫相關(guān)申請(qǐng)表,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)后到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

    （一）門診大額慢性病為：

        1.慢性腎功能衰竭血液透析及濾過(guò)；

        2.惡性腫瘤直線加速器放療；

        3.骨髓異常增生綜合癥用藥；

        4.慢性腎功能衰竭腹膜透析（僅包括腹膜透析液及重組人促紅素、骨化三醇，重組人促紅素每月不超過(guò)40000IU，骨化三醇每月不超過(guò)30粒）；

        5.惡性腫瘤化療（化療指《藥品目錄》西藥部分中的抗腫瘤用藥及中成藥部分中的腫瘤用藥）；

       6.器官移植術(shù)后抗排異反應(yīng)用藥；

       7.白血病治療用藥；

       8.血友病治療用藥；

       9.硬皮病治療用藥；

       10.將首次發(fā)病導(dǎo)致偏癱（12個(gè)月以內(nèi)），在具有康復(fù)醫(yī)學(xué)診療資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)院門診行運(yùn)動(dòng)療法、肢體綜合訓(xùn)練、認(rèn)知感覺(jué)功能障礙、作業(yè)療法納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診大額慢性病支付范圍（僅限市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)，基金支付不超過(guò)3個(gè)月，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付每月不超過(guò)2150元）。

    第2項(xiàng)可納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用僅指治療及材料費(fèi)用，其余各項(xiàng)不含檢查及化驗(yàn)費(fèi)用，第2-10項(xiàng)可納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的比例為：在職職工88%，退休職工90%。

    （二）市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)慢性腎功能衰竭患者門診血液透析濾過(guò)及在透析濾過(guò)期間所使用的藥品及材料費(fèi)用符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保職工按下表規(guī)定分擔(dān)（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)合理確定參保人員血液透析、濾過(guò)次數(shù)，原則上每周兩次或每?jī)芍芪宕�，每次血液透析或�(yàn)V過(guò)時(shí)間4－6小時(shí)，血液透析濾過(guò)次數(shù)按血液透析濾過(guò)次數(shù)與血液透析次數(shù)1/10確定，最多不超過(guò)2/10，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金每月最高支付14次）。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別	感染性患者			非感染性患者
	次均費(fèi)用（元）	基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付（元）	個(gè)人自付（元）	次均費(fèi)用（元）	基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付（元）	個(gè)人自付 （元）
三級(jí)	590	545	45	460	430	30
二級(jí)	550	510	40	420	395	25

    （次均費(fèi)用包含血液透析，血液透析濾過(guò)、材料費(fèi)及所使用的重組人促紅素、骨化三醇費(fèi)用）。

    慢性腎功能衰竭門診血液透析（含濾過(guò)）期間，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者病情向每名參保職工提供重組人促紅素每月不超過(guò)40000IU，骨化三醇每月不超過(guò)30粒。

    轉(zhuǎn)院、異地人員持醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會(huì)保障卡）、血液透析（濾過(guò)）治療記錄單、費(fèi)用明細(xì)、處方、有效票據(jù)等資料到參保所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。每月血液透析（含濾過(guò)）次數(shù)≤14次時(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按上表的次均支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（門診血液透析人員發(fā)生的可納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的總費(fèi)用低于次均支付標(biāo)準(zhǔn)×次數(shù)時(shí)按可納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的總費(fèi)用據(jù)實(shí)支付），血液透析（含濾過(guò)）次數(shù)＞14次時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高按14次支付。

    參保職工住院期間不得享受門診大額慢性病待遇。

    第三十八條  參保職工（異地安置退休人員僅限冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤晚期、肝硬化失代償期、慢性再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神疾病患者）因患下列疾病(簡(jiǎn)稱門診特殊病)需門診治療，由參保單位醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員于每年5月5日至5月15日將門診特殊病資料（含異地安置退休人員）上報(bào)至醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

    所在單位醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人應(yīng)組織市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)申請(qǐng)職工并持其醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會(huì)保障卡）、相關(guān)病史資料及《咸陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病申請(qǐng)鑒定表》按當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的安排到指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定。

    門診特殊病鑒定時(shí)間為每年5月25日至6月5日。

    醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于每年6月25日前公布門診特殊病鑒定通過(guò)人員名單。

    退休異地安置人員原則上應(yīng)在跨省或跨市異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥。

    門診特殊病鑒定批準(zhǔn)后肝硬化失代償期、惡性腫瘤晚期有效期5年，其余門診特殊病有效期2年，有效期滿后需要再次享受者應(yīng)重新申請(qǐng)。

    門診特殊病病種、月醫(yī)療費(fèi)限額、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍限制見(jiàn)下表：

序號(hào)	病種名稱	月醫(yī)療費(fèi) 限額(元)	基本醫(yī)療保險(xiǎn) 基金支付范圍
1	原發(fā)性高血壓2級(jí)以上（含2級(jí)）	260	僅限高血壓病及其合并癥藥物治療
2	冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病	280	僅限藥物治療
3	腦血管病恢復(fù)期	340	僅限藥物治療
4	慢性腎小球腎炎及腎病綜合癥	280	僅限藥物治療
5	慢性再生障礙性貧血	480	僅限藥物治療和輸血治療
6	糖尿病及糖尿病伴并發(fā)癥	300	僅限降糖及合并癥藥物治療
7	肝硬化失代償期	400	僅限藥物治療
8	慢性肺源性心臟病	390	僅限藥物、吸氧治療
9	精神疾病	230	僅限藥物治療
10	系統(tǒng)性紅斑狼瘡	340	僅限藥物治療
11	帕金森綜合癥	340	僅限藥物治療
12	惡性腫瘤晚期	480	僅限放、化療以外的藥物治療
13	多耐藥肺結(jié)核	400	僅限藥物治療
14	慢性活動(dòng)性肝炎	350	僅限藥物治療
15	類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎	280	僅限藥物治療
16	甲狀腺功能亢進(jìn)	230	僅限藥物治療
17	甲狀腺功能減退	260	僅限藥物治療

    門診特殊病患者購(gòu)買的同種藥品或同一性質(zhì)的藥品最大量不得超過(guò)一個(gè)月的使用量。

    門診特殊病月起付標(biāo)準(zhǔn)金45元。月起付標(biāo)準(zhǔn)金＜門診特殊病可納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用≤月醫(yī)療費(fèi)限額的部分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付80%。

    市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)鑒定通過(guò)的參保人員自7月1日在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診或購(gòu)藥，持醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會(huì)保障卡）結(jié)算。

    享受門診特殊病待遇的異地安置人員應(yīng)在每年7月15日前由門診特殊病患者所在單位醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員將醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會(huì)保障卡）、上一年度的門診病歷、有效票據(jù)、處方等資料收集并上報(bào)所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)30日內(nèi)負(fù)責(zé)審核報(bào)銷，報(bào)銷后由門診特殊病患者所在單位醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員負(fù)責(zé)將報(bào)銷費(fèi)用返還給門診特殊病患者。

    因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病行支架置入，可在術(shù)后次月享受門診特殊病待遇至最近年度6月。若需繼續(xù)按冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病享受門診特殊病待遇，應(yīng)在最近年度5月重新申請(qǐng)參加門診特殊病鑒定。

    門診特殊病患者從入院至出院所在月期間不得享受門診特殊病待遇。先享受了門診特殊病待遇再住院的患者，出院次月不得享受門診特殊病待遇。

    門診特殊病鑒定標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源和社會(huì)保障行政部門另行頒布。

    第三十九條  參保職工在門診發(fā)生的可納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的急診搶救費(fèi)用，在扣除市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)相應(yīng)級(jí)別醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)金后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%。

    門診急診和搶救病種范圍（經(jīng)門診急診、搶救無(wú)效死亡者不受病種限制）：昏迷、休克、大出血、中毒、嚴(yán)重脫水、高熱驚厥、嚴(yán)重心律失常、急性心力衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭。

    經(jīng)門診急診搶救的參保職工報(bào)銷時(shí)需提供就診醫(yī)院醫(yī)�？瞥鼍叩臑楫�(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)院等級(jí)的證明、有效票據(jù)、急診病歷、費(fèi)用明細(xì)（加蓋醫(yī)院公章）及醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會(huì)保障卡）、身份證（由他人代辦的需提供代辦人身份證及復(fù)印件）。

        第四十條  市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)城市公立醫(yī)院門診診查費(fèi)支付按下表規(guī)定執(zhí)行：

項(xiàng)目名稱	計(jì)價(jià)單位	醫(yī)院 等級(jí)	最高 限價(jià)（元）	醫(yī)保支付（元）	個(gè)人 自付（元）
普通門診診查費(fèi)	次	三級(jí)	8	4	4
		二級(jí)	6.5	3.5	3
		一級(jí)	5	3	2
主任醫(yī)師診查費(fèi)	次	三級(jí)	15	8	7
		二級(jí)	12	7	5
		一級(jí)	9.5	5.5	4
副主任醫(yī)師診查費(fèi)	次	三級(jí)	12	7	5
		二級(jí)	9.5	5.5	4
		一級(jí)	7.5	4.5	3
急診診查費(fèi)	次	三級(jí)	12	5	7
		二級(jí)	9.5	4.5	5
		一級(jí)	7.5	4.5	3
普通門診中醫(yī)辨證論治	次	三級(jí)	11	5	6
		二級(jí)	9	4	5
		一級(jí)	7	4	3
主任醫(yī)師門診中醫(yī)辨證論治	次	三級(jí)	18	9	9
		二級(jí)	14	7	7
		一級(jí)	12	7	5
副主任醫(yī)師門診中醫(yī)辨證論治	次	三級(jí)	15	8	7
		二級(jí)	12	6	6
		一級(jí)	9.5	5.5	4
急診中醫(yī)辨證論治	次	三級(jí)	15	6	9
		二級(jí)	12	5	7
		一級(jí)	9.5	4.5	5

第六部分  待遇提高部分

    第四十一條  城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院中草藥湯劑和針灸治療項(xiàng)目費(fèi)用在原支付比例基礎(chǔ)上提高10%（病種支付疾病除外，起付標(biāo)準(zhǔn)金不在中草藥湯劑和針灸治療項(xiàng)目費(fèi)用中扣除），但基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付金額不高于可納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍費(fèi)用總額。

第七部分  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年最高支付限額

    第四十二條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年最高支付限額為12萬(wàn)元。參保職工一個(gè)參保年度內(nèi)超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額的部分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再支付，由城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補(bǔ)助支付。

第八部分  醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受時(shí)限

    第四十三條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付僅限發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的所在年度及次年度，逾期未報(bào)銷的視為自動(dòng)放棄，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第四章  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付范圍

    第四十四條  參保職工在市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)未持醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會(huì)保障卡）就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

    第四十五條  下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

    （一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

    （二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

    （三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

    （四）在境外就醫(yī)的；

    （五）其它不予支付的。

    醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付�；�本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

    第四十六條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、診療規(guī)范、服務(wù)設(shè)施范圍、支付范圍、不予支付范圍等其它內(nèi)容，按國(guó)家、陜西省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五章  考  核

    第四十七條  建立由市人力資源和社會(huì)保障行政部門牽頭、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為主、有關(guān)專家參加的綜合考核小組，定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行綜合檢查考核，并對(duì)檢查考核情況進(jìn)行通報(bào)。

第六章  獎(jiǎng)  勵(lì)

    第四十八條  人力資源和社會(huì)保障部門應(yīng)設(shè)立專項(xiàng)投訴獎(jiǎng)勵(lì)基金，獎(jiǎng)勵(lì)基金由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違約金及財(cái)政補(bǔ)助資金組成，用于獎(jiǎng)勵(lì)投訴定點(diǎn)機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策的投訴人。

    第四十九條  參保職工及家屬、親友等，有權(quán)利對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的人和事進(jìn)行投訴，投訴情況經(jīng)人力資源和社會(huì)保障行政部門或醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查核實(shí)的，將投訴事實(shí)中違規(guī)總費(fèi)用的10%獎(jiǎng)勵(lì)給投訴人，獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)用在投訴獎(jiǎng)勵(lì)基金中支付。 

第七章  罰  則

    第五十條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店有下列行為之一的，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門除追回不合理費(fèi)用外，按協(xié)議的有關(guān)條款扣除違約金，并視情節(jié)輕重責(zé)令限期整改，直至取消其定點(diǎn)資格。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

    （一）參保職工患病住院未臨床治愈而讓其出院或停藥、自費(fèi)的；

    （二）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，增加收費(fèi)項(xiàng)目，未按藥品批零差價(jià)規(guī)定計(jì)價(jià)的；

    （三）掛床住院、借證住院、分解住院、隨意減免起付標(biāo)準(zhǔn)金的；

    （四）將醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的費(fèi)用納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的；

    （五）以醫(yī)謀私增加參�；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用，損害參保城鎮(zhèn)職工權(quán)益的；

    （六）捏造病歷，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

    （七）以物易藥、以藥易藥，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

    （八）對(duì)雙向轉(zhuǎn)診工作配合不力，管理措施不到位，影響工作正常進(jìn)行或造成不良社會(huì)影響的；

    （九）采取吃、拿、卡、要等不正當(dāng)方式刁難參�；颊�，對(duì)符合轉(zhuǎn)診條件而不及時(shí)出具轉(zhuǎn)診手續(xù)的；

    （十）違規(guī)將患者轉(zhuǎn)往個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從中收取“介紹費(fèi)”的；

    （十一）符合轉(zhuǎn)診條件而拒絕轉(zhuǎn)診，推諉扯皮、貽誤病情，釀成醫(yī)療糾紛或?qū)е掳l(fā)生醫(yī)療事故的；

    （十二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不遵守分級(jí)診療和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序、不履行告知參保職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院義務(wù)，造成參�；颊呶窗匆�(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；

    （十三）其它違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的。

    第五十一條  參保職工有下列行為之一的，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門有權(quán)追回已支付的統(tǒng)籌基金，并視情節(jié)輕重，暫停醫(yī)療保險(xiǎn)待遇6-12個(gè)月。

    （一）將本人醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會(huì)保障卡）轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)的；

    （二）私自偽造涂改處方、收費(fèi)票據(jù)，造成統(tǒng)籌基金損失的；

    （三）其它違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的。

    第五十二條  享受門診特殊病待遇的參保職工會(huì)同定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)套取醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金者，取消其剩余有效期內(nèi)門診特殊病待遇享受資格。

    第五十三條  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一的，視情節(jié)輕重，給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

    （一）故意偽造、篡改職工參保信息的；

    （二）在審核、支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，徇私舞弊，謀取私利的；

    （三）玩忽職守或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

    （四）貪污、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

    （五）其它違法違紀(jì)行為的。

    第五十四條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店因醫(yī)（藥）務(wù)人員責(zé)任造成事故的按有關(guān)規(guī)定處理。

第八章  附  則

    第五十五條  自然災(zāi)害、突發(fā)性流行疾病和其他突發(fā)性因素造成的大范圍危、急、重病人的醫(yī)療費(fèi)用，由市人民政府綜合協(xié)調(diào)解決。對(duì)參保人員在一個(gè)參保年度內(nèi)因患大病，個(gè)人應(yīng)該負(fù)擔(dān)的費(fèi)用數(shù)額過(guò)大，確實(shí)影響個(gè)人生活的，參保單位可以給予適當(dāng)困難救助。

    第五十六條  人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理行為進(jìn)行監(jiān)督，協(xié)同衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)、患、管三者發(fā)生糾紛的處理。

    第五十七條  本辦法自2018年1月1日起施行，有效期五年。